撫順市人民政府辦公室關于印發 撫順市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知

撫順市人民政府辦公室文件

撫政辦發〔2022〕28號

撫順市人民政府辦公室關于印發

撫順市建立健全職工基本醫療保險門診共濟

保障機制實施方案的通知

各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《撫順市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

撫順市人民政府辦公室

                           2022年7月26日

（此件公開發布）

撫順市建立健全職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）精神，進一步完善我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，結合我市實際，制定本實施方案。 

一、總體要求 

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）相關部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持因地制宜，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。

二、主要措施 

（一）建立完善普通門診統籌機制。保留部分治療周期長、費用負擔重的門診慢特病待遇，并按照全省統一部署逐步規范。將高血壓、糖尿病等多發病、常見病的門診慢特病費用歸并入普通門診保障范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，逐步提高普通門診統籌保障水平，實現門診醫療費用由病種保障向費用保障過渡。做好普通門診統籌待遇與其他門診保障待遇和住院保障待遇的歸并與銜接。

（二）科學設定普通門診待遇標準。職工醫保普通門診統籌政策范圍內支付比例不低于50%，待遇支付可適當向退休人員傾斜。對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當向基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等?？漆t療機構傾斜。按照強化共濟、合理分擔的原則，科學設定起付標準和最高支付限額。起付標準和最高支付限額按年度設定并結合基金情況，適時調整。起付標準原則上不低于400元，最高支付限額原則上不低于5000元。

（三）穩妥過渡部分門診慢特病病種待遇。本方案制定的普通門診統籌制度實施后，職工醫保歸并入普通門診統籌保障范圍的門診慢特病病種不再檢查認定新增患者，已認定的患者在其門診慢特病病種醫?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~內可繼續按原政策規定的定點范圍和報銷比例享受待遇至2022年底,門診慢特病和普通門診統籌的年度起付標準和支付限額分別計算。2023年1月1日，歸并入普通門診統籌保障范圍的門診慢特病病種政策終止實施。

（四）規范門診統籌保障服務。我市統籌區域內符合條件的各級醫院、社區衛生服務機構、衛生院及其實行一體化管理的村衛生室可自愿申請成為普通門診統籌定點醫療機構。強化普通門診統籌定點醫療機構協議管理，明確準入和退出條件，實施動態調整。普通門診統籌定點醫療機構向參保人員提供的藥品、醫用耗材和診療服務的價格，執行統一的最高限價或其他醫保有關政策。探索對醫?；鹬Ц兜乃幤愤M行價格監測管理和信息披露，正面引導市場價格秩序。

（五）改進個人賬戶計入辦法。同步推進完善門診保障機制與改進個人賬戶制度。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入；享受單建統籌待遇的在職職工不建立個人賬戶，其繳納的醫療保險費全部計入統籌基金。按照國務院、省政府要求，享受統賬結合待遇的醫療保險退休人員，個人賬戶由統籌基金按本市2022年基本養老金月平均水平的2%定額劃入，即固定為每月60元。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫療保障待遇。

（六）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、大額補充醫療保險、商業補充醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（七）加強基金使用監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理體系，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸢踩€定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處不合理用藥、過度診療、個人賬戶套現等違法違規問題，確?；鸢踩咝?、合理合規使用。建立對門診統籌支付全流程動態管理機制，加強對門診統籌待遇使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理，通過信用評價、績效考核等機制，引導定點醫療機構和醫保醫師規范提供診療和用藥保障服務。按照國家統一部署加快推進醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協調推動基層醫療服務體系建設、健全門診慢特病政策、規范長處方管理、完善家庭醫生簽約服務等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。

（八）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。按照國家有關規定，落實全省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品；對基層醫療服務，探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費、點數法付費及門診統籌簽約人頭付費等方式。依托醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。

三、組織實施

（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各級政府、各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，確保改革平穩實施。我市職工醫保個人賬戶改革和門診共濟保障制度實施時間按省級統一部署啟動。

（二）強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監督管理等相關部門要緊密配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責范圍內醫?；鸬谋O管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供醫療保險各統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強藥品流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導。各部門要豐富宣傳手段，創新宣傳方式，準確解讀政策，廣泛開展宣傳。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。