為貫徹落實《遼寧省辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(遼辦發〔2022〕36號),進一步做好我市重特大疾病醫療保障，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，結合我市實際，我局起草了《撫順市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可通過以下方式提出反饋意見，意見反饋截止時間為2022年9月13日。

通訊地址：撫順市順城區臨江路東段社保大廈719室（市醫保局待遇保障科）

郵政編碼：113006

郵  箱：fssybj@163.com

聯系人：石慧

聯系電話：52673509 

撫順市醫療保障局

2022年8月23日

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撫順市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度的工作方案（草案）

各縣、區人民政府，市直各單位、各直屬機構：

為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(遼政辦發〔2022〕36號),進一步做好我市重特大疾病醫療保障，完善醫療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，現結合我市實際，現制定以下工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、醫療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。按照省工作要求，結合我市實際，進一步優化醫療救助制度，加大財政資金投入力度，增強醫療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學確定醫療救助對象范圍

(一)及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養兒童，下同)、低保邊緣家庭成員及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者),根據實際給予一定救助。要進一步做實醫療救助市級統籌，按時足額上解醫療救助基金到市財政專戶，規范市域內醫療救助對象范圍，對符合規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

三、強化三重制度綜合保障

(二)確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉居民基本醫保個人繳費部分給予全額資助;鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，按照省醫保局統一部署適時將低保對象由全額資助調整為定額資助;對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉居民基本醫保個人繳費的60%給予定額資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

(三)促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強補充醫療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，持續提高職工大額醫療費用補助的保障能力。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。2023年1月起，低保對象、特困人員和孤兒的大病保險支付比例由70%提高到75%。

四、夯實醫療救助托底保障

(四)明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定?；踞t保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

(五)合理確定救助待遇水平。醫療救助包括基本救助和傾斜救助，統一實行按費用救助模式。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執行;對低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按2000元、5000元執行;低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%,低保邊緣家庭成員救助比例為60%,因病致貧重病患者救助比例為50%。

經基本醫保、大病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，自2023年1月1日起給予傾斜救助。各人員類別傾斜救助起付標準為：對特困人員、孤兒不設起付標準，低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者起付標準分別按4000元、6000元和10000元執行。傾斜救助比例參照基本救助執行。低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度救助限額為1.8萬元，因病致貧重病患者傾斜救助年度救助限額為1.5萬元，根據醫療救助基金籌資水平和運行情況，逐步提高年度救助限額。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者住院所發生的合規醫療費用，繼續實行按病床日定額救助。

(六)統籌完善托底保障措施。推動定點醫療機構通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。落實農村易返貧致貧人口等困難群眾的醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，返貧致貧人口、監測幫扶對象、其他監測范圍內人口的醫療救助待遇，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略相關規定執行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

(七)強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。

因病返貧風險監測范圍為全部醫療救助對象(不包括因病致貧重病患者)和未納入防止返貧動態監測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監測范圍為因病返貧風險監測范圍以外的職工醫保和居民醫保參保人員。對以上兩類監測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態監測并及時預警。因病返貧風險監測對象的預警標準為5000元，參加居民醫保的因病致貧風險監測對象的預警標準為2萬元，參加職工醫保的因病致貧風險監測對象的預警標準為5萬元。預警信息由醫保部門定期推送給民政和鄉村振興部門，預警信息中應包括監測對象基本信息和個人負擔醫療費用構成等情況。民政、鄉村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規定確定或調整監測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施;醫療保障部門按照民政、鄉村振興部門確定的監測對象身份類別及時給予醫療救助，并按規定落實醫保扶貧傾斜政策。

(八)依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的，可直接獲得醫療救助。各級民政、醫療保障部門要加強工作銜接，簡化優化流程，做好因病致貧重病患者身份認定和依申請救助等工作。對參加基本醫保的因病致貧重病患者，自申請救助之日前12個月內個人負擔的合規醫療費用，給予一次性醫療救助。要強化醫療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協同保障，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

(九)積極發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間信息共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，實施綜合保障。

(十)鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業保險機構開發推廣與基本醫療保險相銜接的惠民型商業健康保險產品，將基本醫保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規范經辦管理服務

(十一)全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。加快推進基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構協議管理和考核辦法，推動定點醫療機構落實費用管控主體責任。加強基金監管和稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，嚴厲查處違法違規行為，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

(十二)提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和臨時外出救助對象登記備案、就醫結算，異地就醫的救助對象，執行本市醫療救助標準。

八、強化組織保障

(十三)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況，作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。要抓好責任落實，完善制度機制，細化政策措施，做好基金預算調整、經辦程序優化、信息系統完善等準備工作，確保2023年1月起新制度全面啟動實施。要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

(十四)加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

(十五)加強預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫療機構費用及時結算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

(十六)加強能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。